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南充云丰水泥有限公司“2018.5.29” 一般机械伤害死亡事故调查报告

来源:未知 作者:嘉陵区安监局 发布日期:2018-12-18 17:37 浏览次数: 载入... 【字体:
2018年5月29日凌晨,在南充嘉陵区工业园南充云丰水泥有限公司内发生一起一般机械伤害死亡事故,事故导致1人死亡,直接经济损失69万元。
接到事故举报后,南充市嘉陵区安全监管局、嘉陵区西兴派出所相关人员立即赶赴事故现场进行勘查。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规及《南充市人民政府关于印发<南充市生产安全事故报告和调查处理工作细则>的通知》(南府发[2014]5号),区政府的授权,以嘉陵区安监局的名义成立了由区监察局、区总工会、区安监局、区公安分局、区经商科技局、区人社局、花园镇政府为成员单位的南充云丰水泥有限公司“2018.5.29”刁志华一般机械伤害死亡事故联合调查组(以下简称:调查组)。
在事故调查中,调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故展开了深入细致的调查,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质及责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议。现将有关调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)相关单位情况
南充云丰水泥有限公司(以下简称:云丰水泥),法定代表人:王道云;统一社会信用代码:915113046861291820;经营范围:水泥、粉煤灰、矿粉生产、销售(凭许可证经营)。有效期2009年03月26日至长期。
经查证,以上企业手续合法有效。
(二)现场情况及死者信息
1、事故现场情况。“2018.5.29”事故发生地位于南充云丰水泥有限公司碎石打料车间的碎石机装料斗处,事发后第一时间碎石打料车间已封闭,碎石打料车间区域内无任何警示标志,无操作规程。
2、事故受害者情况。“2018.5.29”事故受害者刁志华,男,60岁,身份证号码:51022619580227313X。
二、事故发生经过及善后处理情况
(一)事故发生经过
2018年5月29日凌晨,刁志华在南充云丰水泥有限公司碎石打料车间进行碎石机操作,在碎石机未停机的状态下进入到碎石斗内清理堵塞物,铲车司机黄仁贵在不知情的情况下,仍旧驾驶铲车向碎石斗内装料,刁志华被碎石料掩埋,刁志华的尸体在早上7时许被巡视的王道云发现。
(二)事故应急处理情况
事故发生后,嘉陵区立即启动事故应急预案。嘉陵区安全生产监督管理局执法人员在接到事故报告后第一时间赶赴事故现场进行勘验,并要求南充云丰水泥有限公司立即暂时停止生产经营行为,并对所有员工进行安全教育培训。同时要求区人力资源和社会保障局、花园镇协调、督促南充云丰水泥有限公司积极处理该事故善后工作,防止事态扩大。南充云丰水泥有限公司于2018年5月30日与死者家属方达成赔偿协议,赔偿刁志华家属方69万元。随后死者遗体由死者家属方运回老家合川。
三、事故原因及性质
调查组对事故现场进行了认真细致的勘察,并查阅了有关资料,对事故的铲车司机、南充云丰水泥有限公司相关人员和涉及本事故的其他人员进行了询问调查。经调查分析,查明了事故原因及性质。
(一)直接原因
刁志华在操作碎石机时,违反操作规程,在碎石机未停机的状态下进入到碎石斗内清理堵塞物,铲车司机黄仁贵在不知情的情况下,继续向碎石斗内加料,刁志华不慎被碎石料掩埋致死,刁志华违规操作是该事故发生的直接原因。
(二)间接原因
南充云丰水泥有限公司日常安全管理不到位,对员工安全教育培训不到位,导致员工安全意识薄弱、违反操作规程,是造成本次事故的间接原因。
(三)事故性质
经调查组现场勘察、调查取证、综合分析,结合事故原因分析认定该事故属于一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等的规定,调查组建议对有关责任人和责任单位作出如下处理:
(一)对个人责任划分及处理建议
1、死者刁志华,安全意识淡薄,违反操作规程在碎石机未停机的状态下进入到碎石斗内清理堵塞物,导致事故发生,其对事故负直接责任,鉴于其已在此次事故中死亡,对死者不予追究责任。
2、王道云,系南充云丰水泥有限公司法定代表人,未能严格执行安全生产法律法规,未组织制定本单位安全生产操作规程;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,导致员工在日常工作中安全意识不强,违反操作规程,发生生产安全事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项、第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”之规定,对事故负有一般管理责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”,由区安监局依法给予其罚款的行政处罚。
(二)对单位责任划分及处理建议
南充云丰水泥有限公司,日常安全管理不到位,未严格按照国家法律法规组织或者参与拟订本单位安全生产操作规程;未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,导致员工安全意识淡薄,违反操作规程,发生生产安全事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(五)项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一):组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五):检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”之规定,对事故负有主要的安全管理责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”,由区安监局依法给予其罚款的行政处罚。
五、事故防范措施建议
责成南充云丰水泥有限公司深刻汲取事故教训,加强对员工的安全管理,防范安全事故的发生。
(一)按照国家法律法规的要求再次对工人进行安全“三级”教育培训,加强工人安全意识,并进行安全知识考核,工人考核合格后方能上岗作业;
(二)组织特种作业人员对岗位操作规程进行系统的学习,确保工人零违章操作;
(三)行业主管部门加强对本行业的监督检查,督促企业自行进行安全隐患排查,及时消除可能存在的安全隐患,防范各类安全事故发生。   

         
南充云丰水泥有限公司“2018.5.29”刁志华
一般机械伤害死亡事故联合调查组
(南充市嘉陵区安全生产监督管理局代章)
                         2018年10月7日

(责任编辑:信息发布员)

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