年终盘点 | 2022年医保大事记（二）
2022年是“十四五”规划的关键之年，是我国医疗保障事业“稳中求进”的一年。回顾过去一年，党的二十大报告对多层次医疗保障建设、促进医保、医疗、医药协同发展和治理等作出了重大部署，为医保事业高质量发展指明了前进方向、提供了根本遵循。在党中央、国务院的统一领导下，医疗保障事业贯彻新发展理念、实现高质量发展，稳步前行，保障基础、保障能力和保障水平不断提升，对国民经济发展、社会和谐稳定的支撑作用不断增强，人民群众关心的急难愁盼问题不断得以解决，获得感、幸福感、安全感不断增加。
站在2022年的末尾，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）带您回顾，这一年中国医保发生了哪些大事（以下事件不分先后）：
事件1：
全国统一医保信息平台全面建成
以现代信息技术为支撑的智慧医保建设，涵盖医保公共服务、经办管理、基金监管、药品耗材招采等多个方面，集中体现为医保的信息化建设。历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，14个业务子系统陆续落地应用，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务。
随着全国统一的医保信息平台建成，“互联网+医保服务”也不断取得新突破，群众医保服务体验与获得感日益提升。“覆盖13.6亿参保人，全国统一医保信息平台全面建成，医保服务方式更多、更快、更灵活”也获评中央广播电视总台2022年国内十大财经新闻。
解读：
全国统一的医保信息平台能够实现医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。随着平台落地应用，信息化建设成果在支撑医保管理决策、推进医保精细化管理、提升医保服务水平等方面已经发挥了积极作用，有助于解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题，促进信息互联互通，提升医保服务水平和治理能力，为参保人提供更便捷的医保服务。未来，国家医保局将进一步健全运维体系，深化平台应用，推进数据治理，筑牢安全防线，持续提升治理和服务水平。
事件2：
稳妥有序推进DRG/DIP支付方式改革
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。今年，试点地区全面进入实际付费，按照“三年行动计划”提出的“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四项工作任务积极推进各项工作，部分进度较快的省份已经实现全程启动改革全覆盖。经国家医保局组织开展的交叉调研评估，试点地区已基本达到预期的效果，医保支付方式改革扩面速度提升，统筹区、医疗机构、病种和基金覆盖方面取得明显进步，参保人、医保、医疗机构三方获益显著。
基础支撑方面，于4月发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求，并明确各地要于 2022年11月底前完成落地应用；于9月发布《关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知》，提出将通过监测点工作机制，快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设，并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点。
此外值得一提的是，今年医保支付方式改革还在中医医疗服务项目付费方面取得了一些新进展。部分地区在DRG/DIP付费改革实践中，遴选一些中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、治愈标准明确的病种开展收付费方式改革试点，探索中西医同病同效同价，体现中医的劳务技术价值，稳步推进医保支付方式改革持续深入。
解读：
患者的健康需求具有无限性，而医保基金相对有限。用有限的医保基金为患者提供尽可能好的医疗服务，医保支付方式改革是关键实现路径。从多年的探索来看，以DRG/DIP付费为核心的医保支付方式改革，能够推动医保管理机制的深刻转变，包括医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变、从单纯的手工审核向大数据运用转变、从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变等。
今年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年，也是我国医保支付方式改革稳妥有序推进的一年。从试点地区的实践情况来看，有4点工作经验可供借鉴和推广：其一是要加强组织领导，高位推动改革全面发力；其二是要强化业务能力培训，提高人才队伍建设；其三是要搭建医保与医疗机构的沟通协商平台，推动“相向而行”；其四是要加强信息系统和数据质量等基础业务支撑，推动改革行稳致远。“三年行动计划”还有两年，下一步国家医保局将继续总结试点经验，推广DRG/DIP付费改革，充分发挥其支点作用，撬动医疗保障和医疗服务高质量发展。
事件3：
统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策
今年8月，国家卫生健康委、国家发展改革委等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，要求加快建立积极生育支持政策体系。其中在完善生育保险制度方面，明确提出，“国家统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策，强化生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用，保障生育保险基金安全。
当日，国家医保局相关负责人在新闻发布会上公开回复记者提问，明确表示根据《社会保险法》规定的权利和义务对等的原则，只要履行了生育保险的缴费责任，国家层面在待遇享受方面是没有门槛的，而且在经办服务清单上，关于享受生育保险生育津贴所需提供的相关材料也不需要结婚证等材料。后续国家医保局将会同相关部门跟踪有关情况，更好保障参保人的合法权益。同时，对于目前地方设定的生育奖励假，明确下一步将按照文件要求，统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策。
解读：
生育保险是社会保险的重要组成部分，是全体妇女生育医疗费用的重要保障，也是我国生育政策得以顺利实施的有力支撑。生育保险待遇包括：生育医疗费用待遇和生育津贴。总体来看，目前妇女因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的政策安排予以保障。目前，各地已经普遍将符合规定的产前检查相关项目纳入医保支付范围，支持优生优育；并且，已经将符合条件的生育支持药物纳入医保支付范围。
国家医保局相关负责人关于生育津贴的回复在社会上引起了热点关注，当晚在新浪微博热搜榜上高居第一位。此举无疑有利于保障生育保险参保人的合法权益，当生育保险回归其身为“保险”的本质，有关生育的政策也正逐步完善，从观念到制度的转变，一个生育友好型社会正在加快构建。
事件4：
全面开展口腔种植专项治理
对于口腔种植专项治理的部署始于今年年初。1月，国务院常务会议明确要求将群众关注的种植牙纳入集采范围；5月，九部委联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，部署“规范牙科医疗服务和耗材收费”；8月，国家医保局医药价格和招标采购司在京召开口腔种植价格工作座谈会，听取相关人士意见；9月，正式发布《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》，明确口腔种植体将进行集采，牙冠进行竞价挂网，种植牙医疗服务进行价格调控。
按照专项治理相关工作部署，由四川省医保局牵头组建种植牙耗材省际采购联盟，于9月正式启动了种植牙集采相关工作，并于12月23日正式发布采购文件，确定此次集采将于2023年1月11日在成都开标。
解读：
口腔种植是缺牙修复的重要方式，近年来我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长。同时，该领域收费不规范、费用负担重等问题也日益成为民生痛点之一，群众对口腔种植“天价收费”等问题反映强烈。国家医保局开展专项治理，目的就在于挤掉种植牙价格虚高空间，让种植牙收费规范化、透明化，把过高的种植牙费用降下来，让有种植牙需求的老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”。
口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分、相关文件已经明确，未来对于口腔种植的专项治理将按照“技耗分离”的思路逐步推进。“技”方面，通过围绕种植牙全流程做好价格调控，加强对公立医疗机构医疗服务价格的政策指导，坚持有升有降、理顺相关医疗服务比价关系，加强民营医疗机构口腔种植价格监管和引导等，全面规范口腔种植医疗服务价格，并将三级公立医院种植牙医疗服务部分的价格调控目标确定为4500元；“耗”方面，明确种植体、牙冠两个部分的价格需要通过集中采购和竞价挂网产生，尤其对于费用相对较高的种植体，已经由四川省牵头启动省际联盟集中带量采购，不仅将显著降低其价格，而且，是高值耗材集采首次选择非医保支付品目、且非公立医疗机构用量占主导的品目，破冰扩围意义非凡。
事件5：
全面排查并取消医保不合理限制
12月23日，国家医保局发布《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。通知指出，为有效解决部分医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等问题，立即全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。
解读：
医保基金监管是保障人民健康的重要制度基础，是推动健康中国建设的重要制度之一，建立起符合现代监管理念要求的医保基金制度体系，为公众提供精准、有序、安全、便捷的医疗服务，应该成为医保基金管理的长远目标和努力方向。从这个意义上说，在全国范围内全面排查并取消医保不合理限制，是朝着这个方向迈出了重要一步。
《通知》聚焦百姓关切，通过三个阶段，全面深入系统地排查问题，及时取消实际操作中医保不合理限制，这对一些地方继续设置不合理门槛、增大参保人享受医保服务的难度甚至损害参保人利益的做法提出警示，有利于引导更多地方真正确立以人民为中心的服务和管理理念，以更科学的监管方式增强医保基金的保障能力，进一步优化医保基金使用，增强医保服务的便民性，提升公众的获得感。
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