嘉陵大通“4·18”一般道路交通事故 调查报告
嘉陵大通“4·18”一般道路交通事故
调查报告
嘉陵区政府事故联合调查组
2023年6月30日
目 录
一、事故基本情况......................................................... 3
（一）相关单位基本情况.............................................. 3
（二）相关单位安全管理情况....................................... 4
（三）相关车辆情况.................................................... 4
（四）相关人员情况.................................................... 5
（五）事故发生经过.................................................... 5
（六）事故现场情况.................................................... 5
（七）人员伤亡和直接经济损失情况............................. 6
（八）相关检验检测和鉴定情况................................... 6
二、事故应急处置及评估情况............................................. 7
（一）事故信息接报及响应情况................................... 7
（二）事故现场应急处置情况....................................... 7
（三）善后处理情况.................................................... 8
（四）事故应急处置评估.............................................. 8
三、事故原因分析......................................................... 8
四、事故性质认定.......................................................... 8
五、事故整改和防范措施建议............................................. 9
（一）强化企业主体责任.............................................. 9
（二）落实监管职责.................................................... 9
2023年4月18日9时40分许，在嘉陵区大通镇李龙路（嘉陵永丰机砖厂外路段）发生一起一般道路交通事故，致1人死亡。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《南充市嘉陵区人民政府关于授权区应急管理局组织实施一般生产安全事故调查的通知》（嘉府发〔2021〕9号）等有关法律法规、文件要求，嘉陵区人民政府授权区应急局成立了由区总工会、区公安分局、区应急局、区人社局、交警三大队、大通镇等有关单位和人员组成的事故调查组，对嘉陵大通“4·18”一般道路交通事故展开调查，调查组同时委托有资质的技术服务机构、安全专家协助调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、司法鉴定、专家意见、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。
南充市威泰大件吊车出租有限责任公司，统一社会信用代码：91511302759723132R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住址：顺庆区双女石路25号，法定代表人：蒋会平，成立日期：2004年03月29日，核准日期：2022年09月14日，经营范围：吊车出租；大小件吊装；货运信息，工程机械及车身修理，汽车及配件销售；代理机动车登记，普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。经查证，该公司主要从事吊车租赁及货物运输业务，取得了《营业执照》《道路运输经营许可证》，资质证照合法有效。
南充市威泰大件吊车出租有限责任公司，建立了安全生产岗位责任、事故隐患排查治理、安全生产工作会议、驾驶人岗前培训、驾驶人安全教育培训及考核、车辆定期维护检测、车辆技术和维护管理等安全管理制度。该公司按规定开展了安全生产工作会议、安全教育培训及考核工作，形成了相关记录，但存在代签字现象；未严格落实事故隐患排查治理工作，无相关记录；未严格落实车辆定期维护检测工作，对车辆进行了日常的检维修并形成记录，但未按公司制度规定督促车辆到具有资质的的维修企业进行二级维护保养工作。
1．川R45009号重型非载货专项作业车，所有人：南充市威泰大件吊车出租有限责任公司，使用性质：非营运，车辆识别代号:LXGBCA169BA009093；发动机号码:D9115037730；品牌型号:徐工牌XZJ5164JQZ12。2022年6月10日，该车辆实际车主赵兵与南充市威泰大件吊车出租有限责任公司签订了《车辆挂靠合同》，挂靠费用为每年600元。
2．无号牌三轮电动车，所有人：苏武全，车身见“美飞达”字样，车架号:2018/10/7435。
苏武全，男，66岁，汉族，住址：四川省南充市高坪区吉顺街76号，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型：C1，无号牌三轮电动车驾驶员，在本次事故中死亡。
杨仁龙，男，39岁，汉族，住址：四川省巴中市巴州区时新街道办事处插旗山村，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型：B2，川R45009号重型非载货专项作业车驾驶员。
2023年4月18日8时许，驾驶员杨仁龙经车主赵兵安排，驾驶川R45009号重型非载货专项作业车从南充市顺庆区荆溪河停车场出发，准备前往南充市嘉陵区大兴乡进行吊装作业。9时40分许，车辆行驶至嘉陵区大通镇李龙路嘉陵永丰机砖厂外路段与另一车辆会车时，川R45009号重型非载货专项作业车与其右前方大约10米处同向行驶的无号牌三轮机动车发生碰撞，造成三轮机动车驾驶员苏武全经现场抢救无效死亡。
事故现场位于嘉陵区大通镇S208线（李龙路永丰机砖厂外路段），事发路段为沥青路面，路表干燥路面完好，无影响视线或行驶的障碍物，设有交通标志及交通标线，路侧设有波形护栏。现场见明显的刹车痕迹、擦挂痕迹，波形护栏受损，三轮机动车位于道路右侧波形护栏旁且严重变形，川R45009号重型非载货专项作业车侧翻于道路右侧农田内。
事故致1人死亡，因善后赔偿正在协商中，直接经济损失暂无法统计。
2023年4月19日，调查组委托四川华大科技司法鉴定所对川R45009号重型非载货专项作业车、无号牌三轮电动车、苏武全死亡原因进行司法鉴定，四川华大科技司法鉴定所分别出具了《司法鉴定意见书》（华科所〔2023〕痕鉴字南充三大队04008号-1号）、（华科所〔2023〕痕鉴字南充三大队04008号-2号）、（华科所[2023]病鉴字南三第04003号），鉴定结论如下：
1．川R45009号重型非载货专项作业车鉴定意见：
（1）川R45009号重型非载货专项作业车转向系所检项目，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第6条相关要求。
（2）川R45009号重型非载货专项作业车行车制动系右后制动气室有漏气现象，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之第7.2.1条相关要求；左后、右后制动器制动鼓有裂纹，不符合GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》之第4.3条相关要求；左后、右后制动器制动鼓摩擦面有高温发蓝现象，存在制动热衰减，会导致事故时车辆制动效能降低。
2．无号牌三轮电动车鉴定意见：
（1）无号牌三轮电动车车辆类型为机动车，排除该车为三轮汽车。
（2）无号牌三轮电动车转向系在事故中受撞损坏严重，无法完整检验。
（3）无号牌三轮电动车行车制动系在事故中受撞损坏严重，无法完整检验。
3．苏武全死亡原因鉴定意见：
苏武全的死亡原因符合剧烈的钝性机械性暴力作用致胸部损伤死亡。
区交警三大队接交通事故报告后向区应急局通报了该情况，区应急局立即向区委、区政府进行了汇报。嘉陵区委、区政府接到报告后，立即启动应急响应，由区应急局牵头组织公安、交警、大通镇等单位开展现场应急处置、善后处理、事故调查工作。
（二）事故现场应急处置情况
驾驶员杨仁龙于2023年4月18日9点48分、55分拨打了110、120电话，接报后区交警三大队、大通镇派出所、大通镇卫生院工作人员先后赶到现场，大通镇派出所民警在现场划设警戒区设置警示带，保护事故现场，维护现场秩序，区交警三大队对事故现场进行勘验、检查、搜集证据，现场救护人员立即对苏武全全力抢救，后经现场抢救无效死亡。
事故发生后，调查组相关成员单位全力做好死者家属安抚工作，死者家属情绪稳定，无过激言行，未造成社会负面影响，死者于2023年4月28日在南充市殡仪馆火化，目前善后赔偿正在协商中。
经评估，相关部门应急机制及时有效，现场处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作及时有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故发生，事故应急处置较好。
三、事故原因分析
2023年5月15日，南充市公安局交通警察支队直属三大队出具《道路交通事故认定书》（第511304120230000013号）载明，杨仁龙驾驶机件不符合技术标准的机动车未注意观察道路情况且操作不当，这是造成此次事故发生的直接原因。苏武全驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车，与事故成因无直接因果关系。认定杨仁龙负此次事故全部责任，苏武全无责。
四、事故性质认定
根据《国家安全监管总局 公安部 农业部 质检总局 民航局关于做好生产安全事故统计信息归口直报工作的通知》（安监总统计〔2016〕70号）“县级公安机关交通管理部门要及时向县级安全监管部门通报道路运输事故（即公路客运、公交客运、出租客运、网络约车、旅游客运、租赁、教练、货运、危化品运输、工程救险、校车，包括企业通勤车在内的其他营运性车辆或其他生产经营性车辆等十二类道路运输车辆在从事相应运输活动中发生人员伤亡的事故）信息”，川R45009号重型非载货专项作业车使用性质为非营运，不属于道路运输车辆，也未从事相应运输活动，不应纳入生产安全事故统计信息。
根据《四川省安全生产委员会办公室关于印发〈四川省生产安全事故调查处理工作指南〉的通知》（川安办〔2022〕65号）“生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动”，川R45009号重型非载货专项作业车为汽车吊，其作业场所应为固定某地点，而非在道路行驶过程中。
综上所述，经调查组综合认定：嘉陵大通“4·18”一般道路交通事故是一起非生产安全事故。
南充市威泰大件吊车出租有限责任公司，要强化企业主体责任意识，必须落实法律法规相关规定，严格执行本单位安全生产规章制度，采取技术、管理措施及时发现并消除车辆事故隐患，同时要进一步加强对从业人员的安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识、责任意识和法制观念。
区交警三大队、大通镇政府要加强对道路交通的监督检查与安全劝导工作，督促驾驶员遵守道路交通法，按照操作规程文明驾驶、安全驾驶。要切实加大交通安全宣传教育力度，借助微信、广播电视、电子显示屏等多种宣传载体和媒介助力宣传，提高全社会交通参与者的安全意识。
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