职工基本医保门诊共济保障政策二十问
为全面贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和四川省人民政府办公厅《关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）精神，2022年12月2日，南充市人民政府办公室印发了《南充市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（南府办发〔2022〕33号），明确规定从2023年1月1日起改革职工医保个人账户，全面建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率。
1、职工医保门诊共济保障的具体内容是什么？
答：职工医保门诊共济保障包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障（高血压糖尿病）、门诊慢特病保障。
2、哪些人可以享受职工医保门诊共济保障？
答：参加我市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。
3、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的“一减少”与“两增加”分别指什么？
答：“一减少”是指个人账户划入额度减少。改革后参保人员医保个人账户（俗称“医保卡里的钱”）划入额度会比改革前减少。
“两增加”是指在没有增加单位缴费和政府投入的情况下，通过政策调整，个人账户的划入额度总体上减少的部分也就是调剂出来的钱，全部划入统筹基金，用来增加门诊保障基金规模，用于增设门诊统筹保障制度和“两病”门诊用药保障制度，可保障参保人员的普通门诊医疗赛用和“两病”门诊用药费用。
4、职工基本医疗保险门诊共济“小共济”与“大共济”分别指什么？
答：“小共济”指的是在职工个人家庭成员之间实行个人贝长户共济保障。参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用和参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
“大共济”指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障。单位缴纳的医保费不再部分划入个人的医保卡，而是放到共济保障的“大池子”里，由全体参保人员共同使用，实现全体参保人员之间的共济保障。
5、改革后的在职职工个人账户计入标准？
答：享受在职医保待遇人员（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人缴费基数的2%计入个人账户。
6、改革后的退休职工个人账户计入标准？
答：由原来按其个人上年度12月份基本退休费的3.5%转变成按定额划入，划入标准为我市2022年基本养老金平均水平的2.8%（现暂按2021年基本养老金平均水平执行，执行标准为68.8元/月，待2022年南充市基本养老金平均水平确定后再补划差额）。
7、职工医保个人账户划入额度减少，会不会降低参保人员整体待遇保障水平？
答：职工医保个人账户划入额度减少，并不意味着整体保障待遇的降低。首先，个人账户改革后，前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的普通门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，门诊费用报销水平还将随着基金支付能力的增强而稳步提高。最后，职工医保还建立了门诊特殊疾病和“两病”门诊保障机制，把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大的疾病的门诊费用，纳入了医保基金支付范围，全市已覆盖近60个病种。
8、职工医保门诊统筹保障待遇家人可以共享吗？
答：职工医保门诊统筹保障待遇按照权责对等的原则，仅限于职工本人使用，家庭成员之间不共用
9、职工医保普通门诊赛用统筹保障范围？
答：职工在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用和购药费用（简称医药费用）由职工医保统筹基金按规定支付。
10、职工医保普通门诊费用保障待遇标准？
答：一个自然年度内，参保职工发生的政策范围内医药费用，扣除起付线（享受在职医保待遇人员为200元，享受退休医保待遇人员为150元）后，统筹基金按规定比例予以报销，享受在职医保待遇人员年度最高报销限额为1000元，享受退休医保待遇人员年度最高报销限额为1200元。三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销比例为50%，其它医疗机构报销比例为60%，享受退休医保待遇人员在以上报销比例的基础上提高5个百分点。
11、职工办理医保退休手续后从什么时间开始享受退休人员门诊共济保障待遇？
答：职工办理医保退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。
12、职工个人账户不得支付范围？
答：职工个人些丕得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。
13、职工个人账户可以支付疫苗接种、体检、购买商业健康保险费用吗？
答：除国家另有规定外，个人账户不得支付预防接种疫苗费用、体检费用和商业健康保险个人缴费。
14、异地安置退休人员或常驻异地工作人员等是否享受职工医保门诊共济保障？
答：异地安置退休人员、常驻异地工作人员及按规定转诊异地就医参保人员，可以在备案后到市外的异地定点医药机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
15、哪些门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹保障支付范围？
答：下列门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹保障支付范围：享受在职医保待遇人员停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费用期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用及其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。
16、个人账户在什么情况下停止划入？
答：享受在职医保待遇人员停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的和职工（含在职、退休）死亡的停止划入个人账户。
17、个人账户基金的本金和利息是如何计算的？
答：个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹区流动时，个人账户基金随同转移。当年筹集的个人账户基金，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。
18、职工医保“两病”门诊报销的具体标准是什么？
答：参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者经定点医疗机构按诊疗规范确诊和备案后，可享受“两病”门诊用药保障。报销比例为60%，高血压最高支付限额为250元/人/年，糖尿病最高支付限额为350元/人/年，以自然年度计算。同时患有两个病种的，最高支付限额合并计算。
19、职工医保门诊保障定点零售药店的遴选原则是什么？
答：职工医保门诊保障定点零售药店谩循便民利民原则，将^资质合规、管理规范、信誉良好、进销存管理系统完善并与医保系统对接且满足对所售药品已实现电子追溯等条件较好的定点零售药店，按规定遴选确定为门诊保障定点零售药店。
20、普通门诊费用保障、“两病”门诊费用保障、门诊慢特病保障可以同时享受吗？
答：普通门诊费用保障、“两病”门诊费用保障、门诊慢特病保障丕髄时享受。“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不得同时享受“两病”政策；经“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障后，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。
温馨提示：职工基本医疗保险门诊共济保障政策根据国省部署、职工医保基金支付能力、医学技术发展等情况进行适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。
扫一扫在手机打开当前页
